对药品价格虚高问题的调查和分析

报告内容：

　　药品价格虚高问题，是当前社会、政府、学界所共同关注的焦点问题。从2001年到2005年，政府价格主管部门陆续采取了17次降价措施，但仍没有从根本上扭转药价虚高的现实。为找出问题所在，笔者对河南省舞钢市(县级市)的药品市场进行了系统调研。对当地的药品流通、价格、监管等情况，以及药品消费者购买行为倾向、医疗机构内部问题，进行了调查。共发放消费者问卷300份，有效回收率88.33%。

　　一、药价“虚高”问题的表现

　　舞钢市地处河南省中部，是一座新兴的现代化工业城市。全市有公立医院15家，其中包括两家二级甲等医院，十家一级甲等医院。另外，全市有7家药品三级批发商、39家药店、600家个体诊所。该市的规模、经济、人口、医疗卫生等地区特征都具有普遍性，可以相对较好的反映我国县域药品市场的情况。

　　药品流通市场的主体由参与药品流通的机构和消费者组成，一般包括：药厂、批发商、医院、零售商和消费者。考虑到实际情况，在我们的研究中舍去了对药厂、一级批发商和各种代理商的调查，但不会影响整个结论的严谨性与逻辑性。调查中所涉及流通主体的关系如下图：

　　我们分别对20种典型药品在以上各环节的价格进行了收集。这20种药品集中分布在费用量最大的前三类药品中——抗感染类、循环系统用药和消化系统用药。下面是从这20种药中选出的14种价格信息比较完整的药品的相关情况。

　　笔者将不同流通环节作为虚拟变量，将不同环节利润率作为因变量，做多元线性回归。计量结果表示：二级甲等医院对利润率的影响非常显著，平均利润率达到185.4%；而一级甲等医院、零售医院、低级批发商对利润宰的影响却不显著，这同样体现在它们对价格的影响上。同时，公立医院还在药品流通渠道中发挥着主导的作用。

　　上表说明，当地药品价格存在以下问题：

　　1.药价虚高情况严重。二级甲等医院的利润率高达185%；问卷调查也显示：94.\'6%的消费者认为药价水平高，消费者主观感受与事实相符。药价虚高已成为尖锐的社会问题，急需解决。

　　2.药品销售价格混乱。在同一地区，不同销售商之间，同一种药品的价格差异非常大。二级甲等医院的药品价格比药店平均高出125.34%。如阿司匹林(25mg×l00粒)在药店的价格为1元，在一级甲等医院的价格为1.6元，而在二级甲等医院的价格为3元。

　　3.公立医院在当地药品价格虚高问题上起了决定性作用。高利润率和流通中的主导地位，使公立医院成为造成药品价格虚高的最主要环节。

　　二、表层原因分析

　　(一)价格隐性违规。当地对药品价格进行监督管理有一套完备的方法。但调查显示：虽然极少有药品的价格超出政府定价，但是二级甲等医院80.22%的药品售价都违反了当地药价监管办法。

　　(二)明扣和暗扣。上面对隐性违规情况的分析是以账面数据为依据的，而账面数据本身就存在着很大问题。调查发现：当地二级甲等医院采取独立招标采购的方法，从二级批发商那里购进药品，账面进价却比实际进价平均高了12.51%。一级甲等医院在相对固定的三级批发商那里购进药品，账面进价比实际进价平均高出30.81%。这个现象非常值得关注的，业内人士称其为“明扣”。医院提高账面进价，由批发商返还医院提高的那部分价格，那么医院在卖出药品的时候就能在当地药价监管办法的具体规定下获取更大的利润。

　　除了明扣，还存在暗扣现象。由于医院不合理的奖金制度和厂商普遍采用的“驻院代表”推销方法，医生开出药品的多少往往与他的奖金和福利成正比。这必然增加了药品成本，最终把负担都加在了消费者头上。

　　三、深层次原因分析

　　(一)补偿机制的扭曲。一般来说，医院的补偿机制主要有三种：国家财政拨款、医疗服务收入和药品收入。为了弥补财政拨款不足而带来的缺口，国家政策规定医院可以在药品上获取一定的利润，来弥补医院的支出。但在实际操作中产生了很多问题：

　　1.变相集资。地方政府把一部分医用财政拨款挪用到道路、市政等成效更明显的建设上来，同时不得不放宽对医院的价格管理，使之有足够的利润来生存。同时，医院扩大利润，收入越多则拨款越少，拨款越少则需继续增加药品收入，提高药价，多开药，如此形成了一个恶性的循环。

　　2.医疗收费增长困难。近年来国家多次提高医疗收费的价格，但提高幅度并不显著。同时，由于医疗种类有限，医疗收费调整的频率很小，其价格监督相对简单，医院无法实现违规定价。

　　3.以药养医。国家财政拨款的不足和地方政府的挪用，以及医疗收费补偿的有限性，使得医院只有将其补偿来源主要放在药品利润上。

　　笔者认为，国家的医疗改革不能走两个极端：以国家财政补偿为主，势必因第三方支付而造成大量的资源浪费；而以药品收入补偿为主，则使老百姓承担了过多的附加成本。两种做法都大大降低了社会整体福利。

　　(二)医院的特殊垄断地位。问卷分析显示：医保的定点服务与消费者的就近择医，造成了一定程度的地域分隔；信息不对称与对二级甲等医院的信任，又造成了二级甲等医院在这个地域内对药品的垄断销售。

　　笔者对问卷结果进行计量分析，发现决定消费者购买药品数量的影响因素按重要性依次为医生建议、收入、广告宜传，其次才是价格。实际上，药品消费者的需求价格弹性很低，医生几乎可以随意对销售量和价格做出搭配，唯一约束是政府的最高限价，所以在某种程度上，这个限制也就成了定价的依据，而医学道德的好坏成了决定销售量大小的依据。

　　医院既作为药品的供给者又作为需求者，使供求机制和价格机制发生了扭曲。如果说药价虚高是补偿机制错位的必然结果，那么医院的特殊垄断地位就是实现这种要求的充分条件。

　　四、政策性建议

　　垄断地位和补偿机制的错位，造成了公立医院在抬高药品价格过程中决定性的作用。因此，控制药品价格的工作重点应放在对公立医院的管理和改革上。

　　(一)短期措施

　　1.改革政府定价机制。目前政府对药品定价仍以市场购销为主，考察成本存在很大难度。但通过流通环节利润率的调查，是可以合理降低很大一部分价格的。同时，在制定药品最高限价的时候，应尽可能地综合考虑各方面影响因素，把药价相对稳定下来。

　　2.建立各部门协作的专门监管队伍。应建立包括物价部门、卫生部门、药品监督部门、工商部门、医疗保险部门等的联合工作队伍，减少因职权分割带来的诸多问题。同时，还要加强药品价格监督的设备、人才和技术力量。

　　(二)长期措施

　　1.建立科学稳定的公立医院补偿机制。笔者认为，当前所流行的“医药分家”符合我国现实，而“医药收支两条线”制度也治标不治本。应建立科学稳定而且监督有效的补偿机制，明确医院各个部分的补偿来源，并严格区别。医院基本设施建设资金应来源于国家财政拨款，地方政府应予以保障；医院日常损耗和医生部分收入应来源于医疗费用，国家应加大医疗费用提价力度，这是一个长痛与短痛相权衡的问题；只允许医生的小部分收入来源于药品收入，同时切断医生收入与其销售药品量之间的联系。

　　2.提高药品价格的透明度。物价管理的不足，要求我们建立一个更加及时、便捷、全面且透明的药品价格公示制度，改变消费者信息不对称的现状，依靠消费者进行监督。

　　3.削弱公立医院垄断地位。鼓励私有医院的发展，提高跨地区医保的便利性，都可以促进竞争，削弱公立医院的垄断地位，从而降低药价。

　　当前，我国正在进行深入的医疗体制改革，未来的形势较为乐观。然而，目前需要解决的问题依旧很多，其中药品价格过高的问题最为突出。解决药价虚高的问题是一个系统工程，需要各个方面的努力。当前医疗机构是改革的重点，而重中之重是建立科学稳定的医院补偿机制，改善消费者信息不对称的情况，增强医院之间的竞争。